Patient Intake Form Dutch

NEKWERK Patiënten Intakeformulier

Vul dit formulier zo zorgvuldig en zo volledig mogelijk in. Na voltooiing kunt u het verzenden via
WhatsApp naar +31640953724 of per e-mail naar info@nekwerk.nl.

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

- Step 1 of 9

A. Persoonlijke Gegevens

Layout

Volledige naam: *

Geboortedatum (DD/MM/JJJJ):

BSN:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer

E-mailadres: *

Contactpersoon in noodgeval:

Layout

Naam: *

Telefoonnummer:

B. Verwijzing

Hoe heeft u van ons gehoord?

Layout

Vriend (Naam)

Familie (Naam)

Website (Google-zoekopdracht? Anders?)

Anders

C. Zorgverzekering

Layout

Verzekeraar:

Polisnummer:

D. Medische Geschiedenis

1. Huidige medische aandoeningen (bijv. diabetes, hoge bloeddruk, arthritis, neurologische aandoeningen):

2. Eerdere medische aandoeningen (relevant gezondheidsproblemen, operaties, ziekenhuisopnames):

3. Huidige medicatie (inclusief voorgeschreven medicatie, vrij verkrijgbare middelen, supplementen):

4. Allergieën (inclusief medicatie, voeding, omgevingsfactoren):

5. Eerdere blessures/ongevallen (met name relevant voor klachten van het bewegingsapparaat):

6. Familiegeschiedenis (aandoeningen die erfelijk kunnen zijn, bijv. hart- en vaatziekten, arthritis, osteoporose):

Michael Blackman Notities :

E. Chiropractie-specifieke Informatie

1. Reden van uw bezoek (belangrijkste klacht of reden voor chiropractische zorg):

2. Pijnbeschrijving (locatie, intensiteit, duur, type (scherp, dof, kloppend; chronisch, nieuw)):

3. Oorzaak van letsel (details over hoe het letsel is ontstaan, indien van toepassing):

4. Eerdere chiropractische zorg (voorgaande behandelingen, frequentie en result):

5. Houding- of bewegingsproblemen (merkbare problemen in houding, mobiliteit of stijfheid):

6. Level of lichamelijke activiteit (dagelijkse bewegingsgewoonten of gebrek daaraan):

Michael Blackman Notities :

F PEMF- Specifieke Informatie

1. Bekendheid met PEMF-therapie (heeft u eerder PEMF-therapie ondergaan? Voor welk doel en wat waren de RESULTEN?):

2. Gezondheidsaandoeningen die invloed hebben op het gebruik van PEMF (zwangerschap, kanker, metalen implantaten of andere hulpmiddelen):

Michael Blackman Notities:

G. Valpreventie Testinformatie

1. Geschiedenis van vallen of bijna-vallen (hoe vaak en onder welke omstandigheden):

2. Evenwichtsproblemen (huidige problemen met balans of instabiliteit):

3. Gebruik van hulpmiddelen (bijv. wandelstok, rollator of andere hulpmiddelen):

4. Schoeiselvoorkeur (type schoenen dat u regelmatig draagt):

5. Beperkingen in lichamelijke activiteit & mobiliteit (moeite met staan, lopen of traplopen):

6. Medicatie die het evenwicht beïnvloedt (medicatie die balans kan verstoren of het valrisico kan verhogen):

Michael Blackman Notities :

H. Leefstijlinformatie

1. Beroep (fysieke belasting op het werk, langdurig zitten/staan):

2. Slaappatroon (kwaliteit van slaap, aantal uren per nacht, slaaphouding):

3. Voedingsgewoonten (voedingspatroon dat herstel kan beïnvloeden):

4. Roken en alcoholgebruik (frequentie en gewoonten):

I. Patiëntdoelen & Ambities

1. Behandeldoelen (wat hoopt u te bereiken, bijv. pijnvermindering, verbeterde mobiliteit, enz.):

2. Ambitions (bijv. een marathon lopen, 20 kg afvallen, osteoporose omkeren, enz.):

NEKWERK Patiënten Intakeformulier

NEKWERK

Address:

Contact:

© 2026 NEKWERK. All rights reserved.